Terapi Penanganan Kolesterol pada pasien stroke iskemik

           Menurut The WHO Task Force on Stroke  and other Cerebrovascular Disorders (1988), salah satu faktor risiko stroke iskemik adalah peningkatan kadar lemak darah (kolesterol, trigliserida, LDL) (Gofir, 2009). Rekomendasi saat ini adalah LDL kurang dari 100 mg/dl pada pasien yang pernah mengalami iskemik serebral dan jika terdapat faktor risiko multiple, direkomendasikan LDL kurang dari 70 mg/dl. Panduan American Heart Association (AHA) merekomendasikan bahwa pasien stroke dengan kenaikan lipid maupun adanya bukti bahwa stroke berasal dari aterosklerosis dapat diterapi dengan statin (Always dan John, 2009). Statin selain dapat menurunkan kadar lipid, juga dapat menstabilkan aliran darah dan memperlambat progresi aterosklerosis (Gofir, 2009). Baru-baru ini, Heart Protection Study diterbitkan dan menyatakan bahwa terdapat bukti simvastatin 40 mg/hari dapat mengurangi risiko stroke pada individu yang berisiko tinggi (termasuk pasien dengan stroke sebelumnya) sebesar 25% (p <.0001) (Dipiro et all., 2005). Pasien stroke iskemik atau TIA dengan HDL-C yang rendah dapat dipertimbangkan untuk terapi dengan niacin atau gemfibrozil (Sacco et al., 2006).

 Obat penurun kolesterol dapat dibagi menjadi empat golongan, yaitu a) resin pengikat empedu yang bekerja dengan cara mengikat asam empedu di usus dan meningkatkan pembuangan LDL dari aliran darah, contoh obat ini adalah kolesteramin dan kolestipal, b) penghambat sintesis lipoprotein yang bekerja dengan cara mengurangi kecepatan pembentukan VLDL dan meningkatkan HDL, contoh obat ini adalah niasin, c) penghambat HMG-KoA reduktase atau golongan statin yang bekerja dengan cara menghambat secara kompetitif enzim HMG-KoA reduktase, contoh obat ini adalah fluvastatin, lovastatin, pravastatin, simvastatin, dan atorvastatin, yang terakhir d) derivat asam fibrat yang bekerja dengan cara meningkatkan aktivitas lipoprotein lipase, contoh obat ini adalah siprofibrat, simfibrat, bezafibrat, klofibrat, fenofibrat, dan gemfibrosil (Syarif et al., 2003).

Zat Aktif yang Berperan Sebagai Obat Batuk (Asetilsistein dan Bromheksin)

1. Asetilsistein

·         Farmakologi

Merupakan derivat asam amino alamiah sistein ini berkhasiat mencairkan dahak yanng liat dengan jalan memutuskan jembatan disulfida, sehingga rantai panjang antara mukoprotein-mukoprotein panjang terbuka dan lebih  mudah dikeluarkan melalui batuk. Sebagi prekusor dari glutathion, zat ini juga berdaya anti oksidan dengan melindungi sel terhadap oksidasi dan perusakan oleh radikal bebas. Asetilsistein juga mampu memperbaiki gerakan bulu getar (cilia) dan membantu efek antibiotika (doksisiklin, amoksisiklin, dan tiamfenikol) (Tjay dan Rahardja, 2007).

·         Penggunaan

Sebagai mukolitik pada batuk berdahak dan sebagai antidotum pada keracunan paracetamol (Tjay dan Rahardja, 2007).

·         Efek Samping Obat dan Kontraindikasi

Efek samping yang paling sering muncul adalah mual dan muntah, maka penderita tukak lambung harus waspada. Sebagai obat inhalasi zat ini menimbulkan kejang bronchi pada penderita asma. Pada dosis tinggi (seperti pada intoksikasi parasetamol) dapat menimbulkan reaksi anafilaktis dengan rash, gatal, udema, hipotensi dan bronchospasme (Tjay dan Rahardja, 2007).

·         Interaksi Obat

Meningkatkan efek antibiotika doksisiklin, amoksisiklin dan tiamfenikol (Tjay dan Rahardja, 2007).

·         Dosis

Oral : 3-6 dd 200 mg atau 1-2 dd 600 mg granulat, anak – anak 2-7 tahun 2 dd 200 mg, anak di bawah 2 tahun 2 dd 100 mg. Sebagai antidotum keracunan parasetamol 150 mg/kg berat badan dari larutan 5%, disusul dengan 75 mg/kg berat badan setiap 4 jam (Tjay dan Rahardja, 2007).

·         Nama Dagang

Fluimucil (asetilsistein 100 mg/bungkus; 200 mg/bungkus; 100 mg/5mL sirup kering), Fluimucil DS (100 mg/5 mL sirup kering) (Anonim a, 2007).

2. Bromheksin

·         Farmakologi

Derivat sikloheksil ini berkhasiat mukolitis pada dosis yang cukup tinggi. Viskositas dahak dikurangi dengan jalan depolimerisasi serat – serat mukopolisakaridanya.Bila digunakan per inhalasi efeknya sudah tampak setelah 20 menit, sedangkan bila per oral baru setelah beberapa hari dengan berkurangnya rangsangan batuk (Tjay dan Rahardja, 2007).

·         Penggunaan

Sebagai mukolitik pada batuk berdahak (Tjay dan Rahardja, 2007).

·         Efek Samping Obat dan Kontraindikasi

Efek sampingnya berupa gangguan saluran cerna, perasaan pusing dan berkeringat, tapi jarang terjadi. Pada inhalasi dapat terjadi bronchokonstriksi ringan (Tjay dan Rahardja, 2007). Kontra indikasinya hati-hati penggunaan pada penderita tukak lambung dan wanita hamil 3 bulan pertama (Tim Penyusun, 1997).

·         Interaksi Obat

-

·         Dosis

Oral : 3-4 dd 8-16 mg (klorida), anak-anak 3 dd 1,6-8 mg, tergantung dari usia (Tjay dan Rahardja, 2007).

·         Nama Dagang

Bisolvon (Bromheksin HCl 4 mg/5ml eliksir; 2 mg/ml injeksi; 8 mg/tablet), Mucohexin (Bromheksin HCl 8 mg/tablet ; 4 mg/5 ml eliksir), dan lain-lain (Anonim a, 2007).

Antihistamin, Kortikosteroid dan Dekongestan untuk Rhinitis Alergi

Antihistamin

Antihistamin adalah antagonis reseptor H1 yang akan menghalangi bersatunya histamine dengan reseptor H1 yang terdapat di ujung saraf dan epitel kelenjar pada mukosa hidung. Akhir-akhir ini antihistamin didefenisikan sebagai inverse h1-receptor agonist yang menstabilkan reseptor H1 yang inaktif sehingga aktifasi oleh histamine dapat dicegah. Dengan demikian obat ini efektif untuk menghilangkan gejala rinore dan bersin sebagai akibat dilepaskannya histamine pada RA (Lumbanraja, 2007).

Gambar 2. Target-target terapi rinitis alergika.

Saat ini antihistamin (AH1) yang beredar di pasaran adalah generasi pertama dan kedua. AH1 generasi kedua sudah mulai menggeser kepamoran generasi pertama karena memiliki banyak kelebihan. Perbedaan menonjol di antara keduanya terletak pada kemampuan menembus sawar darah otak dan selektivitas/spesifisitas. AH1 generasi kedua bersifat lipofobik sehingga kurang mampu menembus sawar darah otak, yang akhirnya mengakibatkan penurunan efek sedasi. Di samping itu, generasi kedua lebih selektif sehingga tidak mempengaruhi reseptor fisiologik yang lain seperti muskarinik dan adrenergic alfa (Raudhah dan Alfred, 2009).

Kelebihan lain generasi dua adalah mempunyai efek antialergi dan antiinflamasi. Dikatakan antialergi karena dapat menghambat pelepasan histamin, prostaglandin, kinin, dan leukotrien. Sedangkan antiinflamasi dikarenakan dapat mengurangi ekspresi ICAM-1 pada epitel konjungtiva (Raudhah dan Alfred, 2009).

Kortikosteroid

Kortikosteroid adalah obat antiinflamasi yang kuat dan berperan penting dalam pengobatan RA. Penggunaan secara sistemik dapat dengan cepat mengatasi inflamasi yang akut sehingga dianjurkan hanya untuk penggunaan jangka pendek yakni pada gejala buntu hidung yang berat. Gejala buntu hidung merupakan gejala utama yang paling sering mengganggu penderita RA yang berat. Pada kondisi akut kortikosteroid oral diberikan dalam jangka pendek 7-14 hari dengan tapering off, tergantung daari respon pengobatan (Lumbanraja, 2007).

Berdasarkan pemakaiannya, kortikosteroid dibagi menjadi 2 yaitu topikal dan sistemik. Kortikosteroid topikal menjadi pilihan pertama untuk penderita rinitis alergi dengan gejala sedang sampai berat dan persisten (menetap), karena mempunyai efek antiinflamasi jangka panjang. Kortikosteroid topikal efektif mengurangi gejala sumbatan hidung yang timbul pada fase lambat. Efek spesifik kortikosteroid topikal antara lain menghambat fase cepat dan lambat dari rinitis alergi, menekan produksi sitokin Th2, sel mast dan basofil, mencegah switching dan sintesis IgE oleh sel B, menekan pengerahan lokal dan migrasi transepitel dari sel mast, basofil, dan eosinofil, menekan ekspresi GMCSF, IL-6, IL-8, RANTES, sitokin, kemokin, mengurangi jumlah eosinofil di mukosa hidung dan juga menghambat pembentukan, fungsi, adhesi, kemotaksis dan apoptosis eosinofil 1 (Raudhah dan Alfred, 2009).

Studi meta-analisis oleh Weiner JM dkk, seperti dilansir dari British Medical Journal 1998, menyimpulkan bahwa kortikosteroid intranasal lebih baik digunakan sebagai terapi lini pertama rinitis daripada antihistamin, ditilik dari segi keamanan dan cost-effective-nya. Kortikosteroid sistemik hanya digunakan untuk terapi jangka pendek pada penderita rinitis alergi berat yang refrakter terhadap terapi pilihan pertama (Raudhah dan Alfred, 2009).

Dekongestan             

Dekongestan dapat mengurangi sumbatan hidung dan kongesti dengan cara vasokonstriksi melalui reseptor adrenergik alfa. Preparat topikal bekerja dalam waktu 10 menit, dan dapat bertahan hingga 12 jam. Efek samping adalah rasa panas dan kering di hidung, ulserasi mukosa, serta perforasi septum. Takifilaksis dan gejala rebound (rinitis medikamentosa) dapat terjadi pada pemakaian dekongestan topikal jangka panjang. Efek terapi dari preparat oral dirasakan setelah 30 menit dan berakhir 6 jam kemudian, atau dapat lebih lama (8-24 jam) bila bentuk sediaanya adalah tablet lepas lambat (sustained release). Efek samping berupa iritabilitas, pusing melayang (dizziness), sakit kepala, tremor, takikardi, dan insomnia (Raudhah dan Alfred, 2009).

Terapi Farmakologi Rhinitis Alergi

Terapi farmakologis

Meskipun alergen avoidance merupakan upaya utama dalam penanganan RA, tetapi dalam praktek tidak mudah untuk dilaksanakan sehingga terapi yang popular adalah farmakoterapi, yakni pengobatan dengan medikamentosa. Medikamentosa yang sangat dibutuhkan penderita adalah medikamentosa yang dapat mengurangi gejala (terapi simtomatik) dan bekerja cepat (Lumbanraja, 2007).

Farmakoterapi memiliki peran penting dalam menangani gejala rinitis alergi. Kortikosteroid intranasal, antihistamin dan dekongestan sistemik dan topikal, stabilisator sel mast, dan imunoterapi bermanfaat dalam mengobati gejala dari rinitis alergi. Antihistamin dan kortikosteroid intranasal dianggap sebagai terapi lini pertama untuk rinitis alergi, sedangkan dekongestan, stabilisator mastosit, leukotriene modifiers, dan kortikosteroid sistemik merupakan pilihan terapi sekunder. Ketika paparan alergen dapat diprediksi, maka obat harus digunakan secara profilaksis untuk memaksimalkan efektivitas (Burns et al., 2008).

Pemilihan obat-obatan dilakukan dengan mempertimbangkan beberapa hal antara lain:

1. Obat-obat yang tidak memiliki efek jangka panjang.

2. Tidak menimbulkan takifilaksis.

3. Beberapa studi menemukan efektifitas kortikosteroid intranasal. Meskipun demikian pilihan terapi harus dipertimbangkan dengan kriteria yang lain.

4. Kortikosteroid intramuskuler dan intranasal tidak dianjurkan sehubungan dengan adanya efek samping sistemik.

(Raudhah dan Alfred, 2009)

Jenis obat yang sering digunakan (untuk Anak):

1.   Kromolin, obat semprot mengandung kromolin 5,2 mg/dosis diberikan 3-4 kali/hari.

2.   Setirizin, dosis pemberian sesuai usia anak adalah: 2-5 tahun: 2,5 mg/dosis, 1 kali/hari; > 6 tahun : 5-10 mg/dosis, 1 kali/hari.

3. Loratadin, dosis pemberian sesuai usia anak adalah: 2-5 tahun: 2,5 mg/dosis,1 kali/hari; > 6 tahun : 10 mg/dosis, 1 kali/hari.

4. Feksofenadin, dosis pemberian sesuai usia anak adalah : 6-11 tahun: 30 mg/hari, 2 kali/hari; > 12 tahun : 60 mg/hari, 2 kali/hari atau 180mg/hari, 4 kali/hari.

5. Azelastine, dosis pemberian sesuai usia anak adalah: 5-11 tahun : 1 semprotan 2 kali/hari; > 12 tahun : 2 semprotan, 2 kali/hari.

6. Pseudoephedrine, dosis pemberian sesuai usia anak adalah: 2-6 tahun : 15 mg/hari, 4 kali/hari; 6-12 tahun : 30mg/hari, 4 kali/hari; > 12 tahun : 60 mg/hari 4 kali/hari. Ipratropium bromide 0.03% 2 semprotan, 2-3 kali/hari.

7. Kortikosteroid intranasal

Digunakan pada pasien yang memiliki gejala yang lebih persisten dan lebih parah. Efektif untuk semua gejala dengan inflamasi eosinofilik.

·   Fluticasone intranasal diberikan dengan dosis pemberian untuk usia > 4 tahun: 1-2 semprotan/dosis, 1 kali/hari.

·   Mometasone intranasal diberikan dengan dosis pemberian untuk usia 3-11 tahun: 1 semprotan/dosis, 1 kali/hari; usia > 11 tahun : 2 semprotan/dosis, 1 kali/hari.

·   Budesonide intranasal diberikan dengan dosis pemberian untuk usia > 6 tahun: 1-2 semprotan/dosis, 1 kali/hari. Budesonide mempunyai bioavaibilitas yang rendah dan keamanannya lebih baik.

8. Leukotrien antagonis

·   Zafirlukast yang diberikan pada anak sebesar 20 mg/dosis 2 kali/24jam.

(Raudhah dan Alfred, 2009).